新万博体育下载_万博体育app【投注官网】进一步规范门诊慢性病和特殊病病种保障待遇认定工作的通知

泰医保函〔2025〕98号

各市医疗保障局，市医疗保障局各处室、分局、直属单位，各定点医疗机构：

为进一步加强基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊病（以下简称门诊慢特病）病种保障待遇管理，提升医保基金使用效能，更好保障参保人员权益，根据《国家医疗保障局办公室新万博体育下载_万博体育app【投注官网】加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（医保办发〔2024〕31号）、《江苏省医疗保障局新万博体育下载_万博体育app【投注官网】进一步加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（苏医保函〔2025〕10号）、《泰州市医疗保障局办公室新万博体育下载_万博体育app【投注官网】明确泰州市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹有关业务经办口径的通知》（泰医保办发〔2020〕30号）、《泰州市医疗保障局 泰州市财政局 泰州市卫生健康委员会新万博体育下载_万博体育app【投注官网】明确职工基本医疗保险门诊慢性病待遇的通知》（泰医保发〔2020〕62号）、《江苏省医疗保障局新万博体育下载_万博体育app【投注官网】统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）等文件精神，现就进一步规范我市门诊慢特病病种保障待遇认定工作通知如下：

一、加强认定机构管理

我市范围内二级及以上定点医疗机构，具备相关门诊慢特病病种诊疗条件（开展门诊慢特病病种的诊疗科目在执业许可范围内，并配备能够承担诊疗工作的设备、场所、相应资质的医师和医技人员）的，经与医保经办机构协商一致，将门诊慢特病病种保障诊疗服务纳入定点医疗机构医保服务协议后，可同时作为我市门诊慢特病病种保障待遇认定机构（以下简称认定机构）。具备相关诊疗条件的市内一级定点医疗机构，经与医保经办机构协商一致，将高血压、糖尿病门诊慢性病病种保障诊疗服务纳入定点医疗机构医保服务协议后，也可作为高血压、糖尿病门诊慢性病病种保障待遇的认定机构。具备相关诊疗条件的市内一级精神专科定点医疗机构，经与医保经办机构协商一致，将相关精神类门诊特殊病病种保障诊疗服务纳入定点医疗机构医保服务协议后，也可作为精神类门诊特殊病病种保障待遇的认定机构。

医保经办机构要按照布局合理、总量控制、自愿申请、从严把关的原则，加强审核和协议管理，合理确定认定机构，并向社会公布。

认定机构因执业许可范围调整或设备、场所、人员变化等原因，不再具备门诊慢特病病种诊疗条件的，应及时向医保经办机构申报终止门诊慢特病病种诊疗和认定医保服务，并向社会公布。

二、加强认定人员管理

认定人员包括认定机构承担门诊慢特病病种保障待遇认定工作的医师和审核工作人员（以下简称认定人员），其中：承担门诊慢特病病种保障待遇认定工作的医师须为在本机构注册的、具有副主任医师（含）以上职称的医保医师（以下简称认定医师），承担认定审核工作的人员须为本机构承担门诊慢特病病种保障待遇认定审核工作部门（以下简称认定审核部门）指定的工作人员（以下简称认定审核人员）。

认定机构要加强认定人员的监督管理，建立认定人员动态调整机制，根据认定人员条件和本机构实际情况合理确定认定人员，认定机构要将认定审核部门、认定审核人员及时报当地医保经办机构备案。

三、规范认定程序

按照“申请受理—审核—办结”的流程开展门诊慢特病病种保障待遇认定，具体流程如下：

（一）申请受理

我市符合条件的参保人员自愿向认定机构相关病种的认定医师提出门诊慢特病病种保障待遇认定申请，认定医师认定符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，如实完整填写《泰州市基本医疗保险门诊慢性病种和特殊病种待遇资格认定/恢复表》（以下简称《认定表》），指导参保人员（或其代理人）准备相关病历资料、检查资料等佐证材料并进行审核，佐证材料佐证符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，提交给本机构认定审核人员审核。具备条件的认定机构在该环节可采用双医师认定的方式，确保认定结果准确。

（二）审核

认定审核人员对认定材料的一致性、完整性、规范性进行审核，对认定医师作出的认定结论有异议的，应及时与认定医师沟通，必要时请本机构该病种其他认定医师联合认定。认定审核人员审核符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，在《认定表》上签字并加盖本机构认定审核部门印章，在参保人（或其代理人）签字后，将认定材料通过医保信息系统两定机构交流平台上传医保经办机构进行登记办结。

（三）办结

医保经办机构通过医保信息系统两定机构交流平台收到认定机构认定审核人员报送的认定材料后，进一步对认定材料的一致性、完整性、规范性进行审核，并审核认定人员签字、认定机构盖章、参保人员（或其代理人）签字是否完整，符合条件的，予以在医保信息系统中进行门诊慢特病病种保障待遇资格认定登记。医保经办机构应及时将认定登记结果反馈给认定机构，由认定机构反馈给参保人员（或其代理人）。具备条件的，也可由医保经办机构直接反馈给参保人员（或其代理人）。

参保人员持市外二级及以上定点医疗机构出具的认定材料申请认定门诊慢特病病种保障待遇的，可由医保经办机构受理。医保经办机构受理后应由业务受理岗、业务审核岗、业务复核岗共同综合评判，对参保人员的申请材料集体审核后作出审核结论，情况复杂的，应征询相关认定机构认定医师的意见后作出审核结论。

四、健全退出机制

认定机构要加强门诊慢特病病种保障待遇资格的动态管理，认定机构医保医师在接诊享受门诊慢特病病种保障待遇的参保人员时，要根据参保人员病情变化情况对参保人员是否仍然符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准进行评估，不符合认定标准的及时向医保经办机构申报终止参保人员的门诊慢特病病种保障待遇资格。

认定机构申报终止参保人员门诊慢特病病种保障待遇资格按如下流程办理：

（一）认定医师申报。认定机构认定医师经评估认定参保人员不符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，填写《泰州市基本医疗保险终止门诊慢性病种和特殊病种待遇资格申报表》（以下简称《终止表》），签字后连同佐证材料报本机构认定审核人员审核。

（二）认定审核人员审核。认定机构认定审核人员审核认定医师提供的材料是否完整，佐证材料是否与认定医师作出的不符合认定标准的结论一致。对于确定不符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，认定审核人员在《终止表》上签字并加盖本机构认定审核部门印章，在参保人（或其代理人）签字后，将《终止表》报医保经办机构。如参保人（或其代理人）拒绝签字，认定审核部门应及时将《终止表》和相关情况报医保经办机构，医保经办机构应组织3人以上其他认定医师进行集体评判，确定不符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，经参加集体评判的医师在《终止表》上共同签字后，由医保经办机构终止待遇。

（三）医保经办机构终止。医保经办机构审核认定机构提交的《终止表》填写是否完整，根据认定机构作出的不符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的结论，终止参保人员相关待遇资格。医保经办机构应及时将终止待遇资格的办理信息反馈给认定机构，由认定机构反馈给参保人员（或其代理人）。具备条件的，也可由医保经办机构直接反馈给参保人员（或其代理人）。

参保人员（或其代理人）如对认定机构作出的终止门诊慢特病病种保障待遇资格结论有异议，可于30个工作日内向原认定机构补充证明材料，经原认定机构相关认定医师认定后符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，按照认定流程予以恢复待遇资格，在此期间发生的相关医疗费用按规定补报销。

参保人员被终止门诊慢特病病种保障待遇资格后，病情变化符合门诊慢特病病种保障待遇认定标准的，可以重新申请进行门诊慢特病病种保障待遇认定。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。门诊慢特病病种保障待遇政策是保障大重病、慢性病参保群众就医购药待遇的重要民生制度安排，相关费用在医保基金支出结构中占较大比重。各地、各认定机构要充分认识规范门诊慢特病病种保障待遇认定工作的重要意义，切实加强组织领导，规范管理，提高医保基金使用效率，维护参保人员合法权益。

（二）规范流程，优化经办服务。各地要规范门诊慢特病病种保障待遇认定流程管理，落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南》和全市通办工作要求，严格执行办理材料和办理时限等规定。依托医保信息系统两定机构交流平台，实现认定信息全量数据线上闭环管理。认定机构要明确认定人员责任，加强认定质量管理，妥善保管好认定材料，定期将认定材料整理移交医保经办机构。

（三）强化监督，提升管理质效。各地要根据智能审核疑点数据和扣减数据情况，对违规多发、使用资金量大的医药机构开展门诊慢特病专项检查。认定机构和医保经办机构要加强内控管理，定期、不定期对门诊慢特病认定材料进行检查，发现认定材料审核不严或填写不规范的，应对相关认定人员及时约谈提醒，情节严重的暂停或取消认定人员认定资格。

（四）加强宣传，做好政策培训。各地要通过电视、广播、报刊、公众号等公共媒介，面向社会开展门诊慢特病病种保障待遇政策宣传，营造良好的社会氛围。认定机构要加强政策培训，让医务人员特别是认定人员掌握门诊慢特病病种保障待遇政策规定，规范医疗服务和认定工作行为。认定机构要协同强化门诊慢特病病种保障待遇政策宣传，做好政策解读，确保符合条件的参保人员及时办理认定登记和享受待遇。

本通知自发文之日起执行。

附件：1.泰州市基本医疗保险门诊慢性病种和特殊病种待遇资格认定/恢复表

? ? ? ? ? ? ? 2.泰州市基本医疗保险终止门诊慢性病种和特殊病种待遇资格申报表

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?3.泰州市基本医疗保险门诊慢性病种和特殊病种认定机构申报备案表附件.pdf

泰州市医疗保障局

2025年9月5日